达州市人民政府办公室关于印发《达州市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的通知
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达州市人民政府办公室关于印发《达州市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的通知
达州市人民政府办公室关于印发《达州市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的通知
达市府办〔2009〕12号
各县、市、区人民政府，市级有关部门：
《达州市城镇居民基本医疗保险暂行办法》已经市政府研究并报省政府批复同意，现印发你们，请认真贯彻执行。
二○○九年二月二十二日
达州市城镇居民基本医疗保险暂行办法
第一章 总 则
第一条 为进一步完善城乡统筹的基本医疗保险制度，实现人人享有基本医疗保障的目标，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和省政府《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的实施意见》（川府函〔2007〕187号）精神，结合我市实际，制定本暂行办法。
第二条 城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）遵循以下原则：
（一）低水平起步。保障水平和筹资水平与全市经济发展水平及政府、城镇居民承受能力相适应，并逐步调整筹资和保障水平，扩大覆盖面；
（二）重点保障大病医疗需求；
（三）以家庭（个人）缴费为主，政府适当补贴等多方筹资；
（四）坚持群众自愿，实行属地管理；
（五）居民医保与我市已经建立的其他各类基本医疗保障制度相互衔接，统筹兼顾，协调推进。
第三条 居民医保实行全市统一政策、统一制度。启动初期建立风险调剂金管理制度，待条件成熟后过渡到市级统筹。基金调剂办法由市劳动保障和财政部门另行制定。
第二章 参保范围
第四条 凡户籍在本市，不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城镇居民均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。包括：
（一）城镇中小学在校学生(包括中专、职校、技校、特殊教育学校的全日制在校学生)；
（二）18周岁以下（不含18周岁，下同）不在校的少年儿童（含婴幼儿）；
（三）18周岁以上（含18周岁，下同）不属于参加城镇职工基本医疗保险范围的城镇居民。
第三章 基本医疗保险基金筹集和管理
第五条 居民医保费主要由居民家庭（个人）缴费、政府适当补贴。基金由以下几个方面构成：
（一）家庭（个人）缴费；
（二）各级政府补贴；
（三）基金利息；
（四）其他渠道筹集的城镇居民基本医疗保险费。
第六条 达州市城区城镇居民医保筹资标准：
（一）城镇中小学在校学生、18周岁以下不在校少年儿童实行定额缴费，2009年每人100元。
（二）18周岁以上城镇居民每年按全市上年度城镇居民人均可支配收入的2.5%左右缴纳（2009年为260元）。
（三）每年度具体缴费金额由市劳动和社会保障局商市财政局确定并报市政府同意后公布。
城镇居民人均可支配收入以市统计部门公布的数据为准。
第七条 政府补助对象及标准：
（一）城镇中小学在校学生和18周岁以下不在校少年儿童每人每年补助80元。其中：属于低保家庭、重度残疾的学生和儿童全额补助。
（二）18周岁以上城镇居民每人每年补助90元。其中：属于城市低保对象、重度残疾人员和60周岁以上低收入家庭的老年人每年补助140元。
（三）无劳动能力、无生活来源、无法定赡（扶、抚）养义务人的“三无”人员和无工作的优抚对象，由财政全额补助。
补助对象中，如同时具备享受政府补助两种或两种以上的人员，按就高不就低原则享受一种政府补助。
第八条 政府对居民医保补助资金由中央、省、市、县（市、区）财政补助构成。除中央、省财政补助外，应由市和县（市、区）财政补助的部分，市财政承担30%，县（市、区）财政承担70%。市财政对扩权强县试点县不予补助。各县（市、区）政府应将补助资金纳入财政预算，及时拨付到位。
第九条 缴费办法
（一）城镇居民家庭（个人）应缴纳的除政府补贴外的医疗保险费，经医保经办机构审核后，由负责组织其参保的社区、学校等统一收取，在财政开设的医保基金财政专户缴存。
（二）政府补助资金由同级财政审核参保人员和补助金额后，划拨到医保基金财政专户。
（三）参保人员应连续按时足额缴费，居民医保费实行按年度一次性缴纳。每年6月30日前，缴纳当年医疗保险费，逾期不缴，视为中断参保。所缴保险费不予退还。中断参保或缴费期间发生的医疗费用医保基金不予支付，并不计算居民个人连续参保时间，若需续保应重新计算参保起始时间。
第十条 有条件的用人单位可对本单位职工家属参加居民医保缴费给予适当补助，补助资金享受国家的税收鼓励政策。
第十一条 逐步建立居民医保人员的大病补充医疗保险制度。大病补充医疗保险的保费标准和管理办法可参照城镇职工补充医疗保险制度执行。
第四章 基本医疗保险待遇
第十二条 城镇居民基本医疗费的支付实行单次住院结算，全年累加计算，设起付标准和最高支付限额。
（一）住院医疗费起付标准。居民医保统筹基金起付标准为，社区卫生服务机构和未评等级医疗机构为200元，一级医疗机构为300元；二级医疗机构450元；三级医疗机构为转诊医院，起付标准为750元。优抚人员和无工作的优抚对象起付标准分别下调50%。起付标准按住院次数计算，一个统筹年度内多次住院的，逐次降低100元，最低不低于100元。根据基金收支情况，起付标准可适当调整。
（二）住院医疗费最高支付限额。2009年城镇居民基本医疗保险基金支付参保居民住院医疗费最高限额为2万元，今后随着经济的发展逐步提高。
（三）下列疾病符合报销规定的门诊医疗费用，可以按住院费用报销规定予以报销，且按所治疗的医院等级计算一次起付标准：恶性肿瘤放化疗、白血病、器官移植抗排异、肾功能衰竭透析。下列疾病的门诊医疗费用，可按50%报销，每月最高报销100元，不计算起付标准：再生障碍性贫血、精神病、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、血友病。
第十三条 参保居民在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费，起付标准以上最高支付限额以下的，基本医疗保险基金按下述基础比例支付：
社区卫生服务机构为65%，一级医疗机构为60%，二级医疗机构按55%，三级医疗机构为50%。转诊转院的支付比例省内相应下调5%，省外相应下调10%。城镇居民参加基本医疗保险连续缴费满5周年的，以后每满1周年，基金支付比例提高0.5个百分点，但提高的支付比例，不超过15个百分点。中断参保的，续保后从基础支付比例重新计算。
第十四条 参保居民住院医疗费的报销范围，参照《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》、《基本医疗保险医疗服务设施项目范围》等规定执行。国家、省有新规定时按新规定执行。
第十五条 待遇支付期限。本办法正式实施一个年度内办理初次参保的人员，自参保次月起发生的符合基金支付范围的医疗费，按本办法规定的医疗保险待遇支付。超过一个统筹年度办理初次参保和重新参保的人员，自参保缴费之日起满6个月后，所发生的符合基金支付范围的医疗费用，按本办法规定的医疗保险待遇支付。
第十六条 居民医保统筹基金不予支付下列费用：
（一）除急救或经医保经办机构同意外在非定点医疗机构就诊的；
（二）中断缴费期间发生的住院医疗费用；
（三）因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的；
（四）因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成伤害的；
（五）因自伤、自残、酗酒、戒毒等进行治疗的；
（六）因美容、娇形、生理缺陷、性传播疾病等进行治疗的；
（七）未经医保经办机构登记核准转诊转院的；
（八）未经医保经办机构登记核准的各类物理治疗、针炙、推拿按摩等；
（九）待遇等待期间发生的住院医疗费基金不予支付；
（十）国家和省、市医疗保险政策规定的其他不予支付费用情形。
第五章 参保办法
第十七条 凡符合参加居民医保条件的城镇居民，均可持《户口簿》、《居民身份证》以及享受城市低保、残疾人、城市“三无”人员、无工作的优抚对象等相关证件（证明），到户籍或常住地所在的街道（社区）、乡镇劳动保障所（站）办理参保登记手续；在校学生由就读学校（幼儿园）组织参保。
第十八条 参保居民均应在辖区内社区卫生医疗服务机构建立健康档案，建立健康档案的成本费用应由参保人员自理（政府补贴应由社区卫生服务机构免费提供的项目除外）。
第六章 医疗服务
第十九条 居民医疗保险实行定点医疗机构管理，城镇职工基本医疗保险定点医疗机构作为居民医疗保险定点医疗机构，参保人员可以就近选择定点医疗机构住院。参保人员因病需要转市外定点医院住院治疗的，需经当地二级甲等及以上定点医院提出建议，并报同级医疗保险经办机构登记核准（危重急症抢救除外）。
第二十条 参保人员在联网的定点医疗机构住院期间的医疗费用，应由统筹基金支付的部分，由定点医疗机构与医保经办机构结算。应由个人负担的部分，由医疗机构与个人结算。
第二十一条 在没有联网的定点医疗机构住院，包括转外地治疗的，由参保居民先垫付医疗费，出院后凭有效票据到医保经办机构报销。
第七章 基金监管
第二十二条 居民医保基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，单独列账核算，任何单位和个人不得挤占、挪用。
第二十三条 统筹基金出现超支时，财政部门和劳动保障部门应分析原因，并及时向政府报告，由政府采取措施予以解决。
第二十四条 建立健全城镇居民基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，确保基金安全。
第八章 组织实施
第二十五条 各县（市、区）要进一步建立完善乡镇、城区街道社区和劳动保障所（站），落实工作人员，改善办公设施条件，做好参保人员的登记、身份认定、信息变更、医疗管理服务及政策咨询等工作。
第二十六条 劳动保障部门为居民医保试点工作的主管部门，负责组织制定有关配套政策、实施方案和具体措施，及时提出工作意见和建议。市级医保经办机构负责全市居民医保基金的统筹、管理与调剂，编制医保基金的预决算及调剂计划，指导各县、市（区）医保经办工作。 各县、市（区）医保经办机构负责本辖区医保基金的筹集、编制收支计划，具体承办本辖区居民医保业务工作。
第二十七条 政府相关部门应按照下列规定配合做好城镇居民医保工作：
（一）编制部门应根据工作量，对各级医保经办机构的人员编制数实行动态管理，确保城镇居民基本医疗保险工作顺利实施与可持续发展。
（二）财政部门负责编制居民医保补助资金预算，审核城镇居民医保基金预决算及基金调剂计划。负责城镇居民医保基金的财政监督，加强财政专户内医保基金管理，根据医保经办机构的基金拨款申请，及时拨付资金，确保参保居民医疗费用及时支付。
（三）审计部门负责居民医保基金审计监督。
（四）卫生部门负责加强对医疗机构的管理，规范医疗行为，为参保人员提供质优价廉的医疗服务。
（五）教育部门负责督促学校组织学生参加居民医保。
（六）公安部门负责参保人员户籍认定工作。
（七）民政部门负责享受城市低保人员、“三无”人员、优抚对象的认定工作，做好城市医疗救助与居民医保的衔接工作。
（八）残联负责城镇居民中重度残疾人员的认定工作。
（九）发改、广电、物价、药监、地税等部门要按照各自的工作职责协助做好城镇居民医保工作。
第九章 法律责任
第二十八条 参保人员、定点医疗机构及其工作人员出现违反医保政策规定的行为，按有关规定处理。
第二十九条 承担居民医保工作的相关部门及其工作人员，有下列行为之一的，对主管人员和直接责任人员给予行政处分。触犯刑律的，追究刑事责任。
（一）与定点医疗机构及其医护人员合谋骗取居民医保基金；
（二）贪污、挪用居民医保基金；
（三）工作不负责任或违反财经纪律造成基金损失；
（四）利用职务和工作之便索贿受贿、徇私舞弊；
（五）对举报的违法行为不及时查处；
（六）不认真审查证件，出具虚假证明材料，造成政府补助资金流失。
第十章 附 则
第三十条 被征地农转非城镇居民，其基本医疗保险按《达州市征地拆迁补偿安置办法》执行。
第三十一条 本暂行办法从2009年1月1日起施行。
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