杭州市基本医疗保障违规行为处理办法
浙江省杭州市人民政府
杭州市基本医疗保障违规行为处理办法
第267号
《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》已经2011年8月11日市人民政府第62次常务会议审议通过，现予公布，自公布之日起施行。
市 长
二○一一年十一月七日
杭州市基本医疗保障违规行为处理办法
第一条 为保障基本医疗保障基金的安全，维护基本医疗保障参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《劳动保障监察条例》等法律法规的规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 违反本市基本医疗保障制度规定行为的处理适用本办法。
本办法所称基本医疗保障是指本市行政区域内各统筹地区的基本医疗保险经办机构经办的城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和医疗困难救助。
本办法所称基本医疗保障基金，包括基本医疗保险基金、重大疾病医疗补助基金、医疗困难救助资金和基本医疗保险调剂基金。
第三条 市社会保险行政部门负责本市的基本医疗保障管理工作。各区、县（市）社会保险行政部门负责本统筹地区内的基本医疗保障管理工作。
各基本医疗保险经办机构具体负责本统筹地区内基本医疗保障的日常管理工作，并根据基本医疗保险服务协议，对定点医疗机构、定点零售药店的基本医疗保障服务情况实施监督。
卫生、民政、财政、税务、价格、食品药品、教育、工商、公安等行政管理部门按照各自职责，配合做好本办法的实施工作。
第四条 用人单位应当按照《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》、《杭州市社会保险费征缴办法》的规定，为本单位职工办理基本医疗保险，并缴纳基本医疗保险费。
用人单位不得出具虚假的劳动关系证明材料或者虚假的财务会计报表，为不符合参保条件的人员参加职工基本医疗保险或者骗取基本医疗保障待遇提供协助。
用人单位不得伪造、变造、涂改医疗文书、医疗费票据或者其他证明材料，骗取基本医疗保障基金支出。
第五条 参保人员到定点医疗机构就医或者到定点零售药店购药时，应当出示本人的基本医疗保障证（卡）。
参保人员不得有下列行为：
（一）将本人的基本医疗保障证（卡）出借他人使用，或者将本人的基本医疗保障待遇转让给他人享受，进行基本医疗保障费用结算；
（二）伪造或者冒用他人的基本医疗保障证（卡）就诊，骗取基本医疗保障待遇；
（三）通过伪造、变造、涂改医疗文书、医疗费票据等手段，骗取基本医疗保障待遇；
（四）超量或者重复配购药品、医疗器械或者医用材料，骗取基本医疗保障基金支出；
（五）变卖由基本医疗保障费用结算的药品、医疗器械、医用材料或者诊疗项目，骗取基本医疗保障基金支出；
（六）其他违反基本医疗保障制度规定骗取基本医疗保障基金支出的行为。
不符合参保条件的人员，不得采用提供虚假证明材料的方式参加本市各基本医疗保险经办机构经办的基本医疗保障，骗取基本医疗保障待遇；非参保人员不得冒用他人的基本医疗保障证（卡）或者伪造基本医疗保障证（卡）就诊。
第六条 定点医疗机构在接诊时，应当校验基本医疗保障参保人员的基本医疗保障证（卡），审阅病历记载，根据病情需要进行检查、确定治疗方案，按照处方管理规定开具处方，并将诊治情况记载于病历。
定点零售药店在售药时，应当校验基本医疗保障参保人员的基本医疗保障证（卡），审阅病历记载，根据病情需要配售非处方药品，或者按照定点医疗机构开具的处方配售药品，并记载于病历。
第七条 定点医疗机构、定点零售药店不得有下列行为：
（一）采用为参保人员重复挂号，重复或者无指征化验、检查、治疗，分解或者无指征住院等方式，提供不必要的医疗服务，进行基本医疗保障费用结算；
（二）违反基本医疗保障制度规定，将基本医疗保障基金支付范围或者约定服务范围以外的诊疗项目、医疗服务设施所产生的费用纳入基本医疗保障费用结算；
（三）违反基本医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用无适应症的药品，或者以分解、更改处方等方式，为参保人员配药，进行基本医疗保障费用结算；
（四）违反基本医疗保障制度规定的支付比例进行基本医疗保障费用结算；
（五）超过规定的诊疗项目、药品、医疗器械、医用材料价格进行基本医疗保障费用结算；
（六）伪造、变造、涂改医疗文书或者提供虚假医疗费用结算报表、凭据，骗取基本医疗保障基金支出；
（七）将生活用品、保健滋补品等非药类物品充当基本医疗保障费用结算范围内的药品、医疗器械、医用材料或者诊疗项目，骗取基本医疗保障基金支出；
（八）私自将非定点医疗机构、非定点零售药店接入基本医疗保障信息系统，骗取基本医疗保障基金支出；
（九）采取其他方式骗取基本医疗保障基金支出。
第八条 定点医疗机构、定点零售药店应当按照基本医疗保险服务协议的规定，建立符合基本医疗保障制度运行要求的信息管理系统，并对药品、医疗器械、医用材料实行信息化管理，与基本医疗保障信息系统连接，按照协议保存、传送信息。
第九条 基本医疗保险经办机构应当按照规定将基本医疗保障费转入参保人员个人账户和相关基金或者资金账户，及时向定点医疗机构、定点零售药店支付医疗费用。
基本医疗保险经办机构及其工作人员不得有下列行为：
（一）擅自减免或者不按规定程序核销用人单位和参保人员应当缴纳的基本医疗保障费；
（二）擅自更改基本医疗保障标准，或者不按规定执行基本医疗保障基金支付标准；
（三）泄露用人单位和参保人员个人信息；
（四）利用职务和工作便利谋取私利；
（五）其他违反基本医疗保障法律、法规的行为。
基本医疗保险经办机构及其工作人员不得以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保障基金支出。
第十条 违反本办法第四条第二款规定的，由社会保险行政部门责令限期改正，处以500元以上2000元以下罚款；违反本办法第四条第三款规定，骗取基本医疗保障基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保障基金支出，处以骗取金额二倍以上五倍以下罚款。
第十一条 违反本办法第五条第二款第（一）项规定的，由社会保险行政部门处以500元以上2000元以下罚款；造成基本医疗保障基金损失的，由基本医疗保险经办机构追回基本医疗保障基金支出。
违反本办法第五条第二款第（二）项、第（三）项、第（四）项、第（五）项、第（六）项和第三款规定的，由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保障基金支出，处以骗取金额二倍以上五倍以下罚款。
参保人员涉嫌违反本办法第五条规定的，在调查、处理期间，基本医疗保险经办机构可以改变其基本医疗保障费用结算方式。
第十二条 违反本办法第六条规定造成基本医疗保障基金损失的，由基本医疗保险经办机构追回基本医疗保障基金支出，并由社会保险行政部门处以500元以上2000元以下罚款。
第十三条 违反本办法第七条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（四）项、第（五）项规定的，由社会保险行政部门责令限期改正，处以500元以上2000元以下罚款；造成基本医疗保障基金损失的，由基本医疗保险经办机构追回基本医疗保障基金支出，并按照基本医疗保险服务协议的规定追究相应的责任。
违反本办法第七条第（六）项、第（七）项、第（八）项、第（九）项规定的，骗取基本医疗保障基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保障基金支出，处以骗取金额二倍以上五倍以下罚款；基本医疗保险经办机构应当与其解除基本医疗保险服务协议，社会保险行政部门应当依法取消其定点医疗机构、定点零售药店资格。
定点医疗机构、定点零售药店涉嫌违反本办法第七条规定的，在调查、处理期间，基本医疗保险经办机构可以暂停支付医疗费用。
第十四条 违反本办法第八条规定，定点医疗机构、定点零售药店未按照基本医疗保险服务协议规定建立信息管理系统的，基本医疗保险经办机构应当与其解除服务协议；定点医疗机构、定点零售药店未按规定保存、上传药品、医疗器械、医用材料信息的，由社会保险行政部门处以500元以上2000元以下罚款。
第十五条 违反本办法第九条第一款、第二款规定的，由社会保险行政部门责令限期改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；造成基本医疗保障基金损失的，责令追缴应当缴纳的基本医疗保障费或者追回已支付的基本医疗保障基金支出；给用人单位、定点医疗机构、定点零售药店、参保人员造成损失的，依法承担赔偿责任。
违反本办法第九条第三款规定的，由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保障基金支出，处以骗取金额二倍以上五倍以下罚款。
第十六条 定点医疗机构、定点零售药店、基本医疗保险经办机构及其工作人员、参保人员和其他人员骗取基本医疗保障基金支出，涉嫌犯罪的，社会保险行政部门应当及时移送司法机关，依法追究刑事责任；定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员在基本医疗保障制度实施过程中，有违反执业规范行为的，基本医疗保险经办机构或者社会保险行政部门应当移送有权行政管理部门处理。
第十七条 位于本市行政区域外，与本市各基本医疗保险经办机构签订基本医疗保险服务协议的定点医疗机构、定点零售药店违反本办法规定的，基本医疗保险经办机构可以暂停支付医疗费用，由统筹地区的社会保险行政部门移送所在地的社会保险行政部门依法处理。
第十八条 鼓励单位和个人对违反基本医疗保障制度规定的行为进行举报。对举报属实且为查处重大违法行为提供主要线索和证据的单位或者个人，社会保险行政部门应当给予奖励，并为其保密。
第十九条 本办法自公布之日起施行。2008年2月1日杭州市人民政府发布的《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》（杭州市人民政府令第241号）同时废止。
关于印发《矿山救援工作指导意见》的通知
国家安全生产监督管理总局 国家煤矿安全监察局
安监管办字〔2004〕128号
关于印发《矿山救援工作指导意见》的通知
为了贯彻落实《国务院关于进一步加强安全生产工作的决定》（国发〔2004〕2号），促进矿山救援体系建设，完善矿山救援工作机制，加强矿山救援工作管理，迅速、有效地实施救援，保障矿工生命和财产安全。现将《矿山救援工作指导意见》印发给你们，请参照执行。
二○○四年九月九日
矿山救援工作指导意见
为了加强矿山救援管理，促进矿山救援体系建设，完善矿山救援工作机制，保证迅速有效实施应急救援，保障矿工生命和财产安全，根据《安全生产法》、《矿山安全法》、《国务院关于进一步加强安全生产工作的决定》，制定本指导意见。
一、加强矿山救援工作的组织领导和综合监督
1.国家安全生产监督管理局（国家煤矿安全监察局）（以下简称国家局）对全国矿山救援工作实施综合监督、指导。国家局矿山救援指挥中心负责指导、协调全国矿山救援体系建设及矿山救援工作。
2.省级安全生产监督管理部门、省级煤矿安全监察机构按照各自的职责权限对本行政区域内矿山救援工作实施综合监督、指导。省级矿山救援指挥中心负责指导、协调本行政区域矿山救援体系建设及矿山救援工作。
二、建立和完善矿山救援体系，提高矿山应急救援综合能力
1.加强矿山救援基地建设。建立国家级区域矿山救援基地，根据需要跨省、自治区、直辖市实施矿山事故的应急救援；建立省级矿山救援基地，根据需要实施省、自治区、直辖市内矿山事故的应急救援。
2.发挥矿山医疗救护队伍的作用。国家局矿山医疗救护中心指导协调全国矿山事故伤员的急救工作；省级矿山医疗救护基地根据需要指导、协调省区内矿山事故伤员的救治工作；矿山企业医疗救护机构负责企业矿山事故伤员的医疗急救。
三、建立技术支撑系统，提高救援技术水平
1.国家矿山救援技术专家组，负责为重大、特大矿山事故的应急处理提供技术支持；参与制订国家矿山救援工作的发展战略与规划、应急救援法规、技术标准。
2.矿山救援技术研究中心负责矿山救援技术、矿山救援装备的研究与开发。
3.矿山救援技术培训中心负责培训矿山救援管理人员、矿山企业负责人、矿山救护大队和中队指挥员及其工程技术人员；省级矿山救援指挥中心负责组织培训本省区矿山救护小队长；矿山救护大队负责组织培训矿山救护队员。
四、建立国家、地方和企业共同承担的矿山救援资金保障机制
1.国家、地方人民政府应保证矿山救援体系建设及重点装备的必要投入。
2.各级地方人民政府建立的或依托企业建立的矿山救援机构、队伍，其运行费用由本级地方财政予以解决。
3.矿山企业依法建立矿山救援队伍的资金由企业承担，各级政府给予政策扶持。救援装备配置和更新费用在企业生产安全费用中列支。
4.矿山救援队伍可以通过签订救护协议，为非隶属企业提供有偿服务。
五、强化矿山救援队伍的管理，完善矿山救援机制
1.实行矿山救护队资质认定管理制度。矿山救护队取得资质后，方可在许可范围内从事矿山救援工作。
国家局负责全国矿山救护队资质认定的审核发证工作。省级矿山救援指挥中心负责组织本地矿山救护队资质申请的受理和核查工作。
2.大力推行矿山救护质量标准化达标管理工作。矿山救护中队每季度组织一次质量达标自查；矿山救护大队每半年组织一次质量达标检查；省级矿山救援指挥中心每年组织一次检查验收；国家局适时组织抽查。
3.严格矿山救护培训制度。矿山救护人员应按规定经过培训，考试合格后方可持证上岗。矿山救护中队以上指挥员应经矿山救援技术培训中心培训；矿山救护小队长应经省级矿山救援技术培训中心培训；矿山救护队员应经矿山救护大队培训机构培训。矿山救护人员应当每年进行一次身体检查和综合考核，对不符合规定要求的人员应予及时调整。
4.建立矿山救援演习训练与技术竞赛制度。矿山救援队伍每年定期组织矿山救援技术训练与技术竞赛。各省区每年组织一次矿山救援技术比武，国家局每两年组织一次全国矿山救护比武，并组织参加国际矿山救援技术比武。
5.加强国际交流与合作，组织开展国际矿山救护培训，学习交流先进的救援技术，引进先进的救援装备，提高矿山救援综合能力。
6.矿山救护队实行规范化管理。矿山救护人员统一配发和穿着企业专职消防人员服装、训练服和矿山救护服，佩戴矿山救援标志。
7.矿山救护队实行队员合同制。正式入队前，应由矿山救护队、输送单位和队员本人三方签订合同。合同期为5年，符合条件的可续签合同。
救护队员合同期满，原单位应合理、妥善安排。
8.矿山救护队应建立预防、预警机制。按照矿山救护协议和《矿井灾害应急预案》协助企业开展预防性安全检查。
9.矿山救护队建立救援工作报告制度。矿山救护队出动救灾时，值班负责人应立即报告省级和国家局矿山救援指挥中心。
矿山救护队每月25日前，将工作简况报省级矿山救援指挥中心；各省汇总后于下月5日前，报国家局矿山救援指挥中心。
六、建立矿山救援装备保障和储备机制
1.矿山救护队必须按规定配备处理矿井各种灾害事故的技术装备、救灾训练器材和通讯信息设备，并确保完好状态；具有符合标准的战备值班，救护培训，技能、体能训练等设施和场所。
2.国家级和省级矿山救援基地应储备大型救灾装备。
3.严格矿山救护装备的管理，定期保养维护，适时更新，确保设备完好。对于国家投资配置的救援装备，必须建立台账，防止国有资产流失。
七、完善预警机制，实施有效救援
1.矿山救护队实行24小时值班制度，中队每天必须有2个小队分别担任值班队、待机队。
2.矿山救护队接到事故通知，应问清和记录事故地点、时间、类别、遇险遇难人员数量、通知人姓名及单位，并立即召集救护队员，迅速赶赴事故现场。根据应急预案，实施有效救援；进入灾区救援的每个小队不得少于6人。
3.医疗救护队伍接到事故通知，应做好医疗急救的准备工作，并立即赶到事故现场组织抢救。
八、对在矿山救援工作中有下列事迹的单位和个人，由所在单位、上级主管部门、地方人民政府给予表彰和奖励：
1.模范遵守有关法律、法规和标准，在矿山救援工作中做出显著成绩的。
2.在抢救遇险遇难人员中做出显著成绩的。
3.在处理事故、突发事件中，对防止灾情扩大或为减少伤亡和损失做出显著贡献的。
4.在矿山救援工作中有创新，对技术有重大改革或推广新技术有显著成绩的。
九、对于在抢险救灾中，为抢救遇险遇难人员及国家财产牺牲的指战员，队员所在单位应向当地政府民政部门申报，追认为烈士。
十、凡有下列情况之一者,应按其情节、造成的后果、损失大小,给予纪律处分,直至追究法律责任：
1.在抢救遇险遇难人员及处理各种事故中，违章指挥、违章作业造成严重后果的。
2.需要救援时，应召不到或逃避出动及畏缩不前、临阵脱逃或拒不执行救援命令的。
3.在矿山救援工作中，玩忽职守，贻误时机，导致严重后果的。
4.在处理事故和抢救遇险遇难人员中，隐瞒事实真相，谎报灾情，导致指挥失误，造成不良后果的。
